一、健康檔案的分類

　　(一)個人健康檔案

　　個人健康檔案是指一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。

　　內(nèi)容：

　　1.問題為導(dǎo)向的記錄(POMR)

　　(1)四個要素：個人基礎(chǔ)資料、問題描述、健康問題隨訪記錄、轉(zhuǎn)會診記錄

　　1)個人基礎(chǔ)資料：

　　①個人的人口學(xué)資料，如年齡、性別、受教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、種族、社會經(jīng)濟狀況、家庭狀況及家庭重大事件;②健康行為資料，如吸煙、酗酒、運動、飲食習(xí)慣、就醫(yī)行為等;

　�、叟R床資料，如患者的主訴、過去史、家族史、個人史(藥物過敏史、月經(jīng)史、生育史等)、各種檢查及結(jié)果、心理精神評估資料等。

　　2)健康問題描述：問題描述又稱為接診記錄，是每次服務(wù)對象就診內(nèi)容的詳細資料記錄，是POMR的核心部分，常采用SOAP的形式對就診問題逐一進行描述。

　　S(Subjective data)：代表服務(wù)對象主觀資料，是指由服務(wù)對象或其就醫(yī)時的陪伴者提供的主訴、癥狀、患者的主觀感覺、疾病史、家族史和社會生活史等。

　　O(Objective data)：代表客觀資料，是指健康管理者在診療過程中所觀察到的患者的資料，包括體檢所見、實驗室檢查結(jié)果、心理行為測量結(jié)果以及醫(yī)生觀察到的患者的態(tài)度、行為。

　　A(Assessment)：代表對健康問題評估，完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別、問題的輕重程度及預(yù)后等，它不同于以往的以疾病為中心的診斷模式。

　　P(Plan)：代表對問題的處理計劃，是針對問題而提出的，體現(xiàn)以健康為中心、預(yù)防為導(dǎo)向以及生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮，而不僅限于開出藥物處方。

　　3)健康問題隨訪記錄表

　　是對某一主要健康問題的進展情況進行跟蹤的動態(tài)記錄，多用于慢性病患者的病情記錄，內(nèi)容一般為事先設(shè)定好的，可包括癥狀、體征、輔助檢查、用藥、轉(zhuǎn)診原因等。

　　4)轉(zhuǎn)診會診記錄

　　2.預(yù)防為導(dǎo)向的健康服務(wù)記錄

　　(1)預(yù)防接種。

　　(2)健康體檢。

　　二、社區(qū)健康檔案

　　社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)自身特征和居民健康狀況的資料庫。

　　1.社區(qū)基本資料

　　(1)社區(qū)自然環(huán)境，包括社區(qū)所處的地理位置、范圍、自然氣候及環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生條件、水源、交通情況、宗教及傳統(tǒng)習(xí)俗等。

　　(2)社區(qū)的經(jīng)濟組織情況：包括社區(qū)居民的人均收入、消費水平、社區(qū)的各種組織機構(gòu)等。

　　(3)社區(qū)動員潛力：指社區(qū)內(nèi)可被動員起來參與和支持社區(qū)居民健康服務(wù)活動的人力、物力和財力資源。

　　2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源：包括社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和衛(wèi)生人力資源狀況兩部分。

　　3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況。

　　4.社區(qū)居民的健康狀況

　　(1)社區(qū)人口學(xué)資料(人口數(shù)量、人口構(gòu)成);(2)社區(qū)患病資料;(3)社區(qū)死亡資料